Définition:

La technique du buttonhole ou cannulation en boutonnière consiste à créer un tunnel que l’on utilisera pour canuler la fistule à chaque séance de dialyse. L’infirmier formé à cette pratique piquera toujours au même endroit, avec le même angle et la même direction de ponction.

–> Avantages :

La technique de la boutonnière permet de:

• prolonger la durée de vie d’une fistule AV
• piquer les fistules courtes qui ont un espace réduit de ponction

• faciliter l’insertion des aiguilles
• réduire les échecs de ponction
• réduire les hématomes
• réduire les anévrismes ce qui préserve l’image corporelle car ils sont souvent inesthétiques
• atténuer la douleur
• écourter le temps d’hémostase
• minorer l’appréhension du patient et du soignant
• pratiquer l’autocanulation pour l’hémodialyse quotidienne au domicile
• diminuer les actes radiologiques et chirurgicaux

–> Inconvénients :

La technique de la boutonnière est déconseillée dans les cas suivants:

– pour les patients porteurs de greffon synthétique en PTFE (type Goretex)
– FAV ayant des tissus sous-cutanés minces
– cardiopathie valvulaire (valve mécanique, ATCD d’endocardite, stimulateur cardiaque)
– infection à staphylocoque récurrente
– irritation cutanée persistante
– infection locale sur l’accès vasculaire
– patient immunodéprimé

Il faut cesser d’utiliser la technique de canulation en boutonnière dans les cas suivants :
• Irritation cutanée dans les zones de canulation en boutonnière
• Inobservance des modalités de soins à apporter à la boutonnière par le patient
• Apparition d’un des facteurs d’exclusion.

Création du tunnel

Le tunnel est l’ouverture crée par l’aiguille entre la surface de la peau et la lumière de la fistule. Cette ouverture se referme lorsqu’on retire l’aiguille à la fin du traitement d’hémodialyse et une croûte se forme à la surface de la peau.

–> Lignes directrices

Le choix des sites de ponction au niveau de la FAV se fait sur une peau saine, facile à piquer : zone bien développée, rectiligne et superficielle. L’examen préalable de la FAV  est nécessaire pour déterminer sa localisation et sa trajectoire. Il est essentiel de s’assurer de la présence d’un thrill continu et régulier. L’utilisation d’un stéthoscope est conseillée.  Le premier point est à créer à distance de l’anastomose, au minimum à 2 cm. Il est conseillé d’avoir une espacement de 4 – 8 cm entre les deux points.

Un même technicien doit effectuer la canulation pendant six à huit traitements d’hémodialyse. Pour bien établir la tunnelisation au moyen de la technique de la boutonnière et réduire au minimum les dommages aux tissus, l’infirmier doit chaque fois insérer l’aiguille tranchante selon la même direction, le même angle et à la même profondeur. Des tissus cicatriciels se formeront autour de l’aiguille et créeront ainsi le tunnel.
Il est conseillé de toujours utiliser un garrot, même une fois la tunnelisation établie.

Une fois le tunnel créé, il faut utiliser des aiguilles émoussées (cf ci dessous) pour piquer la fistule à travers le canal existant, sans forcer. Ces aiguilles éliminent les risques de coupures et de saignement au niveau du tunnel.

En cas d’échec de canulation, il faut éviter d’utiliser des aiguilles affûtées puisque ces dernières risquent d’endommager la tunnelisation, de créer une nouvelle voie d’accès, d’entraîner des lésions dans les tissus adjacents à la tunnelisation, agrandir la lumière et causer des saignements.
Dans ce cas, il est recommandé de réaliser une ponction classique à au moins 2 cm de la boutonnière pour procéder au traitement.

–> Recommandations

– Demander au patient de se laver la fistule à l’aide d’un savon antibactérien au moment de son arrivée au centre de dialyse.

– Respecter l’observance du temps de contact des antiseptiques pour prévenir tout risque d’infection.

– Traiter chaque point séparément et retirer la croûte selon le protocole avec le grattoir (cf ci dessous) tout en veillant au maintien de l’intégrité de la zone.

– Ne jamais utiliser une aiguille standard pour retirer les croûtes.
– S’assurer que la croûte a été entièrement retirée pour éviter de l’introduire dans le tunnel à la ponction.
– Désinfecter à nouveau les points pour éliminer toutes bactéries

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A bientôt,

Pauline & Etienne