NEPHRONURSE

Infirmier en Néphrologie

Hémoglobine

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L’infirmier joue un rôle essentiel dans l’administration du traitement par érythropoiétine selon la prescription médicale.  Les injections sont effectuées en toute fin de dialyse par voie intraveineuse sur la ligne « veineuse » post-dialyseur au niveau du site d’injection (possibilité également en sous-cutanée). Il trace ensuite la bonne administration de celle-ci avec le numéro de lot sur la feuille de séance ainsi que dans le logiciel médical.

L’IDE a également un rôle de surveillance de l’hémoglobine et consulte régulièrement les données fournies par le générateur de dialyse. Il s’intéresse également aux résultats transmis par le laboratoire. Si un patient se trouve en anémie ou avec une hémoglobine > à 13 g/dL, il en informera le Néphrologue pour que celui-ci réevalue le traitement.

 

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Chez un patient atteint d’insuffisance rénale chronique (IRC), un agent stimulant l’érythropoïèse (ASE*) peut être prescrit devant une anémie, sous trois conditions :

● le taux d’hémoglobine est ≤ 10 g/dL

● cette anémie est responsable de symptômes gênants ;

● elle est exclusivement secondaire à l’IRC (liée à un déficit de production d’érythropoïétine).

L’hémoglobinémie ne doit pas dépasser 12 g/dL sous traitement.

1. Chez quels patients insuffisants rénaux atteints d’anémie prescrire un ASE ?

■ Un taux d’hémoglobine ≤ 10 g/dL doit avoir été trouvé deux fois à 15 jours d’intervalle pour envisager une prescription d’ASE en cas d’IRC. Cette prescription n’est pas indiquée au-dessus de 12 g/dL.

■ L’anémie doit s’accompagner de symptômes gênants – asthénie, dyspnée, angor – pour justifier un traitement par ASE. La seule baisse du taux d’hémoglobine ne suffit pas.

■ L’IRC est une cause d’anémie par déficit de la production d’érythropoïétine. La prévalence et la sévérité de l’anémie augmentent avec la sévérité de l’IRC. Cependant, avant toute prescription d’ASE, il est nécessaire d’éliminer une autre cause d’anémie :

● saignement gastro-intestinal, gynécologique ou lié à un incident ou accident du circuit extracorporel lors des séances de dialyse ;

● carence en fer ou en vitamines ;

● hyperparathyroïdie secondaire floride ;

● hémolyse ;

● anomalie de l’hémoglobine.

■ Le traitement par ASE d’une anémie symptomatique secondaire à l’IRC avec Hb ≤ 10 g/dL est possible : ● chez l’enfant comme chez l’adulte (dans le cadre des indications de chaque produit) ;

● et que le patient soit ou non dialysé (hémodialyse ou dialyse péritonéale).

2. Quel est le taux d’hémoglobine à atteindre ?

■ La correction du taux d’hémoglobine doit permettre d’éviter des transfusions sanguines, de limiter les complications cardio-vasculaires de l’anémie, d’améliorer la qualité de vie et de prolonger la survie.

■ Le taux cible d’hémoglobine est compris entre 10 et 12 g/dL.

Il faut éviter d’augmenter l’hémoglobinémie au-dessus de 12 g/dL. En effet, une hémoglobinémie > 13 g/dL sous ASE est associée à des risques accrus d’infarctus du myocarde, d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et de thrombose de la fistule artério-veineuse d’hémodialyse, sans apporter de béné- fice symptomatique supplémentaire.

3. Comment atteindre et maintenir ce taux cible ?

■ Le traitement par ASE est divisé en deux phases : phase correctrice et phase d’entretien.

■ En phase correctrice, il faut augmenter l’hémoglobinémie de 1 à 2 g/dL par mois jusqu’à atteindre 10 à 12 g/dL. Il faut

éviter d’augmenter le taux d’hémoglobine de plus de 2 g/dL sur une période de 4 semaines.

■ En phase d’entretien, le taux d’hémoglobine doit être mesuré toutes les semaines au début, puis tous les mois.

En raison des variations intra-individuelles, on peut observer ponctuellement une concentration d’hémoglobine passant au-dessous ou au-dessus du taux recherché. Cette variabilité sera contrôlée en ajustant la posologie de façon à éviter le maintien d’un taux d’hémoglobine supérieur à 12 g/dL.

4. Comment éviter une carence martiale ?

■ En cas de carence martiale non corrigée, le traitement par ASE sera inefficace.

■ Les réserves en fer devront être évaluées systématiquement avant et pendant le traitement par ASE, principalement par dosage de la ferritine. La carence en fer devrait être évaluée par le dosage du pourcentage des hématies hypochromes et le coefficient de saturation de la transferrine (car la ferritine peut être faussement normale ou élevée chez l’insuffisant rénal).

■ Une supplémentation en fer sera mise en place en cas de carence martiale (révélée notamment par une ferritine < 100 ng/mL) en respectant l’AMM. Le fer par voie orale sera préféré. Le fer par voie intraveineuse ne sera utilisé qu’en cas d’inefficacité des préparations de fer oral, ou d’intolérance. La cible thérapeutique chez le patient dialysé est est une ferritine comprise entre 400 et 600 ng/mL pour optiliser l’action de l’EPO.

5. Quelle voie d’administration choisir ?

Les ASE peuvent être administrés par voie sous-cutanée (SC) ou intraveineuse (cependant, Binocrit® est administré uniquement par voie I.V.).

La voie SC est à privilégier chez les patients non hémodialysés (mais en prédialyse ou en dialyse péritonéale), afin de préserver le capital veineux périphérique.

6. Comment assurer le suivi du traitement ?

■ Outre l’hémoglobinémie et les réserves en fer, il faut surveiller, une fois par semaine au début, puis une fois par mois :

● la NFS, les réticulocytes.

■ Une résistance à l’érythropoïétine peut être soupçonnée si le taux cible d’hémoglobine n’est pas atteint malgré une dose > 300 UI/kg par semaine d’époétine ou > 1,5 μg/kg par semaine de darbépoétine, ou si de telles doses sont nécessaires de façon continue pour maintenir le taux cible.

Dans ce cas, il convient de :

● vérifier l’observance thérapeutique et la réalité de l’administration, que le patient soit en prédialyse, en dialyse péritonéale ou en hémodialyse ;

● rechercher les causes de réponse incomplète aux ASE : maladie infectieuse ou inflammatoire ; carence en fer, en folates, en vitamine B12 ou plus rarement en vitamine B6 ; hyperparathyroïdie ; intoxication aluminique (aujourd’hui rare).

■ Une érythroblastopénie auto-immune liée à des anticorps antiérythropoïétine peut survenir, de façon exceptionnelle.

L’hémoglobinémie chute alors de façon soudaine et rapide, ou n’est maintenue qu’au prix d’une transfusion régulière de culots globulaires. Les numérations plaquettaires et leucocytaires sont normales. Les réticulocytes sont < 20 x 109/L et souvent indétectables.

Posologie des ASE en phase de correction

du traitement d’une anémie symptomatique due à l’insuffisance rénale chronique

Agents stimulant l’érythropoïèse (ASE)

Chez l’adulte

Chez l’enfant

EPREX (époétine alfa)

3 x 50 UI/kg/sem. pour la prédialyse
et l’hémodialyse
2 x 50 UI/kg/sem. pour la dialyse péritonéale

Adaptation mensuelle par paliers de 25 UI/kg/injection

Comme chez l’adulte

NEORECORMON (époétine bêta)

3 x 40 UI/kg/sem. en IV ou 3 x 20 UI/kg/sem. en SC

Adaptation mensuelle par paliers de 25 %, sans dépasser 720 UI/kg/sem. (NEORECORMON) ou 700 UI/kg/sem. (EPORATIO)

Comme chez l’adulte

 

Non indiqué

ARANESP (darbepoetine alfa)

1 x 0,45 μg/kg/sem.
(1 x 0,75 μg/kg/2 sem. en prédialyse)

Adaptation mensuelle par paliers de 25 %

Avant 1 an : non indiqué
≥ 11 ans : comme chez l’adulte

MIRCERA (époétine bêta-MPG [méthoxy-polyéthylène glycol])

Non dialysé : 1 x 0,6 μg/kg/2 sem. ou 1 x 1,2 μg/kg/mois

Dialysé : 1 x 1,2 μg/kg/mois Adaptation mensuelle par paliers de 25 %

Non indiqué

Posologie des ASE en phase d’entretien

du traitement d’une anémie symptomatique due à l’insuffisance rénale chronique

Agents stimulant l’érythropoïèse (ASE)

Chez l’adulte

Chez l’enfant

Prédialyse

Dialyse péritonéale

Hémodialyse

EPREX (époétine alfa)

Jusqu’à 450 UI/kg/sem. en 3 injections par semaine

50 à 100 UI/kg/sem. en 2 injections égales par semaine

75 à 300 UI/kg/sem. en 1 à 3 injections par semaine

90 à 450 UI/kg/sem. en 1 à 3 injections par semaine en fonction du poids

NEORECORMON (époétine bêta)

3 x 40 UI/kg/sem. en IV ou 3 x 20 UI/kg/sem. en SC

Adaptation mensuelle par paliers de 20 UI/kg/injection sans dépasser 720 UI/kg/sem.

Comme chez l’adulte

 

1 à 3 injections/sem. à la dose requise (adaptation par paliers de 25 % si besoin) sans dépasser 700 UI/kg/sem.

Non indiqué

ARANESP (darbepoetine alfa)

1 injection/sem. ou toutes les 2 semaines (ou par mois en prédialyse) à la dose requise

Avant 1 an : non indiqué ≥ 11 ans : comme chez l’adulte

MIRCERA (époétine bêta-MPG [méthoxy-polyéthylène glycol])

1 injection mensuelle à la dose requise

Non indiqué

Etienne et Pauline

Article réalisé avec des extraits du site web de l’HAS

Auteur : Etienne

IDE diplômé depuis 2001 (IFSI Hôpital St Louis APHP), j'ai travaillé pendant 2 années dans le service de réanimation du CH de Melun. Je me suis lancé ensuite dans l'intérim et les rapatriements sanitaires (Médic'Air International). Depuis 2005, j'exerce ma fonction chez Nephrocare IDF, entreprise spécialisée dans l'hémodialyse. J'ai obtenu mon diplôme universitaire d'épuration extra-rénal et plasmatique en 2007.

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